Prescrição de fármacos e MCDT’s por enfermeiros

Diferentes abordagens à “coisa” 
Exemplo 1: O sr X tem o diagnóstico de pneumonia por aspiração, com o pulmão direito mais afectado.
Comorbilidades: AVC isquémico; EAM; DM Tipo II.
MCDT’s passíveis de prescrição: ECG, TC CE; Rx tórax; Análises com hemograma, marcadores cardíacos,colheita de culturas  etc etc
Terapêutica: Antibioterapia, Inaloterapia, etc etc
Avaliação: Pneumonia resolvida ou não resolvida
Nota: Simplifiquei a questão por motivos óbvios que serão facilmente perceptíveis adiante
Nesta forma de abordagem  e visão da “coisa” obviamente que ser o enfermeiro a prescrever qualquer exame ou terapêutica será a de substituir o médico…
E nesta? (se a nomenclatura não for a mais adequada perdoem-me mas quero provar apenas um ponto de vista)


O sr X está alectoado cronicamente na sequência de sequelas de um AVC (afasia, hemiparesia esquerda) e desde há 5 dias está com disfagia. Há 2 dias está com dispneia, ortopneia, febre, aumento da expectoração.
Comorbilidades já descritas em área de registo do médico ( confirmar em caso de necessidade)
Plano terapêutico médico já descrito.

Possíveis diagnósticos de enfermagem (só referirei alguns):
Dispneia
Limpeza ineficaz das vias áereas
Disfagia
Défice em todos os autocuidados
Stress do cuidador
Etc Etc Etc

Intervenções… E aqui é que a coisa muda de figura…

Quanto à dispneia: Imaginemos que não tinha sido pedido o Rx tórax… Tal seria importante apenas para o diagnóstico médico? Não!
O sr X precisa de alternar posição na cama como forma de manter a expansibilidade pulmonar preservada mas… Será conveniente posicioná-lo em qualquer posição? Que ajuda precisamos de ter à tomada de posição? Não precisaríamos de ter uma imagem do rx tórax para saber que pulmão está mais afectado para prevenir eventuais complicações de… por exemplo posicionar o sr X em decúbito lateral direito pois quando em decúbito lateral esquerdo (dado ter pulmão direito muito afectado pela pneumonia) entra em hipóxia?  É ou não importante ter acesso a imagem pulmonar no processo de tomada de decisão duma intervenção de enfermagem? Não numa perspectiva de diagnóstico médico mas sim numa de escolher a melhor intervenção…

O utente , não consegue expelir as secreções , está com hipóxia: 
necessita de cinesioterapia respiratória, aspiração nasotraqueal de secreções e adequado posicionamento no leito (ou cadeirão).

Algumas questões… A monitorização de SpO2 é uma forma de avaliação de um sinal vital, a gasometria arterial também o é , o que muda? Uma é invasiva e a outra não…

A realização da gasometria serviria para aferir a eficácia das intervenções de enfermagem , (imaginemos que não era possível a leitura de SpO2) e não propriamente para fazer um diagnóstico médico

 A aspiração de secreções é invasiva, mas também o é e colocação de um stent coronário , o que muda? A competência para o fazer (tudo o que implica  tomada de decisão…)
Com certeza não são as únicas intervenções como é óbvio mas não é isso que está aqui em discussão.
Quanto à disfagia:

O sr X não consegue deglutir qualquer tipo de alimento existindo por isso o risco de nova aspiração:
Uma possível intervenção seria a colocação de dispositivo de alimentação entérica por exemplo SNG, nasojejunal, etc etc. É um processo invasivo mas serve para exactamente para ajudar no cumprimento do objectivo que é eliminar o risco de aspiração (ou ajudar uma vez que por si só não o consegue fazer) 
É um procedimento invasivo mas o mesmo raciocínio se pode aplicar a qualquer outro procedimento invasivo… 

Stress do cuidador: O sr X é cuidado pela filha que deixou de trabalhar para cuidar do pai e está deprimida, saturada etc etc. É um problema social ou de saúde? Depende da perspectiva… Tanto poderia ser o psicólogo como o assistente social a lidar com este problema mas o que melhor pode resolver o problema é o enfermeiro… É ele que sabe que estratégias específicas pode adoptar para que a filha do sr X o pode ajudar: 
Maior acompanhamento no domicílio.
– Rever conhecimentos sobre os cuidados de que o sr X necessita e formais mais simples e igualmente eficazes de o conseguir.
– Activar equipa de cuidados na comunidade para ajudar nos cuidados ( a prestá-los ou a acompanhar  os cuidados prestados pela filha do Sr X)
Com isto quero dizer o quê?
Os enfermeiros interceptam a esfera de actuação de diferentes profissionais mas no entanto a aversão ao confronto refere-se principalmente à prática dos médicos, no entanto no caso de outros profissionais tal aversão não se dá… É um pouco injusto para esses profissionais que não médicos não?

Quanto à prescrição de fármacos ou MCDT’s… sempre numa perspectiva de atingir um objectivo
que é o ajudar na obtenção de resultados de enfermagem, segundo os diagnósticos de enfermagem e não como ajuda ao diagnóstico médico ou propriamente tratamento da doença…
Porquê algaliamos, colocamos acessos venosos periféricos e não também gasometrias por exemplo? É uma técnica também e o raciocínio que leva a que uma seja feita por enfermeiros serve para todas as outras: competência e oportunidade…
 Isto é tudo uma questão de perspectiva…

Quanto à possível invasão da esfera de outros profissionais é tudo uma questão de oportunidade e competência… Se no momento da necessidade da pessoa o enfermeiro for o elemento mais qualificado e necessário , assim como qualquer outro profissional, este deve prestar o cuidado necessário sempre enquadrado numa perspectiva de enfermgem, segundo uma avaliação, diagnóstico, intervenção e resultado de enfermagem… Se for outro profissional… que o seja… 

É uma questão de ajustar o sistema de saúde (profissionais e instituições) às necessidades da população e que o profissional que seja mais oportuno e custo/efectivo a fazê-lo…

 É aqui que reside a chave do problema e o problema em si…
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6 thoughts on “Prescrição de fármacos e MCDT’s por enfermeiros

  1. Se eu pretendesse explicar o que é uma gasometria não teria problemas. Com estas ferramentas que se chamam internet e motores de busca isso é bastante fácil, de qualquer forma obrigado pela explicação.Quanto aos vários errados… Deixe lá o biberão e quando começar a trabalhar voltamos a falar… Não sei o que ensinam no seu curso mas não assuma que os outros sabem ZERO.Não vou perder o meu tempo a responder-lhe às suas dúvidas sobre capacidade de juízo fundamentado de outros… Deixo-o antes com uma reflexão sobre as práticas baseadas na evidência em Portugal, sua implementação, barreiras e facilitadores da sua implementaçãoe resultados da sua falta de aplicação… Quer começar por uma estatística à sua escolha?Quanto À definição da OMS? Deve estar mesmo a viver noutro planeta não? Uma definição que segundo a qual não existe ninguém saudável e que a própria OMS considera desactualizada e utópica?Depois confunde isto tudo… Se soubesse do que falava saberia o que quer dizer isso de separar ou integrar instituições de saúde/social…Deixe o leite…

  2. "Quanto à disfagia:O sr X não consegue deglutir qualquer tipo de alimento existindo por isso o risco de nova aspiração:Uma possível intervenção seria a colocação de dispositivo de alimentação entérica por exemplo SNG, nasojejunal, etc etc. É um processo invasivo mas serve para exactamente para ajudar no cumprimento do objectivo que é eliminar o risco de aspiração (ou ajudar uma vez que por si só não o consegue fazer) É um procedimento invasivo mas o mesmo raciocínio se pode aplicar a qualquer outro procedimento invasivo… "os procedimentos invasivos não são todos iguais… Demagogia no seu melhor… Aliás, como ja´ se viu qd referiu o exemplo do stent."Stress do cuidador: O sr X é cuidado pela filha que deixou de trabalhar para cuidar do pai e está deprimida, saturada etc etc. É um problema social ou de saúde? Depende da perspectiva… Tanto poderia ser o psicólogo como o assistente social a lidar com este problema mas o que melhor pode resolver o problema é o enfermeiro… É ele que sabe que estratégias específicas pode adoptar para que a filha do sr X o pode ajudar: – Maior acompanhamento no domicílio.- Rever conhecimentos sobre os cuidados de que o sr X necessita e formais mais simples e igualmente eficazes de o conseguir.- Activar equipa de cuidados na comunidade para ajudar nos cuidados ( a prestá-los ou a acompanhar os cuidados prestados pela filha do Sr X)"Não, não é ele o melhor para decidir o que é melhor. Se me disser que tem melhor conhecimento da familia (o que muitas vezes é mentira) e pode descrever mais pormenores do que o médico (desde q n seja o psiquiatra), aí concordo.Não entendo o que quer dizer com "problema de saúde vs problema social". Tem de ir rever a definição de Saúde da OMS… Agora que sabe a melhor abordagem terapêutica para um doente é ridiculo. Diga-me sr Enf, como é q distingue uma depressão minor, duma depressão major, de uma perturbação distimica, de uma fase depressiva da doença bipolar? Quais as terapêuticas para cada uma delas? Como acerta a dose, como começa e como faz o desmame?Em qual delas existe vantagem de acompanhamento piscológico e de que forma?"Porquê algaliamos, colocamos acessos venosos periféricos e não também gasometrias por exemplo? É uma técnica também e o raciocínio que leva a que uma seja feita por enfermeiros serve para todas as outras: competência e oportunidade…"ERRADO novamente sr. Enfermeiro.É uma questão de não ter conhecimento para interpretar os dados que obtém ou o conhecimento para saber quando deve realizar, porque realiza e o que fazer nas complicações (para não falar das variantes do normal).Bastou ler o seu comentário para entender que pouco sabe do que fala…

  3. "Quanto à dispneia: Imaginemos que não tinha sido pedido o Rx tórax… Tal seria importante apenas para o diagnóstico médico? Não!"ERRADO sr. Enf!O Rx é logo tirado quando o doente é internado e muitas vezes pode ser dispensado, uma vez que a imagem radiologica não acompanha o desenvolvimento da patologia – pode ter um RX "limpo" num doente com pior prognóstico do que outro com RX sujo."Algumas questões… A monitorização de SpO2 é uma forma de avaliação de um sinal vital, a gasometria arterial também o é , o que muda? Uma é invasiva e a outra não…A realização da gasometria serviria para aferir a eficácia das intervenções de enfermagem , (imaginemos que não era possível a leitura de SpO2) e não propriamente para fazer um diagnóstico médico"ERRADO novamente Sr. Enf!A GSA não serve apenas para medir a SatO2 (que é desde já um sinal indirecto), mas para medir a PaO2 e outros parâmetros que servem para verificar se está perante acidemia, alcalemia, acidose, alcalose, o tipo da mesma (metabólica/respiratória) e se está compensada ou não.Além disso apresenta lá umas coisinhas chamadas ionograma (importante para verificar o equilibrio electrolítico) e o Anion Gap, importante para verificar a presença de uma substância acida "estranha", um tóxico, entre outras.Além disso é preciso saber interpretar se realmente retirou uma GSA ou se foi a uma veia.Algo que o conhecimento dos enfermeiros não atinge.Tirar uma GSA não é para verificar se a SatO2 melhorou com a manobra. Para isso basta a oximetria de pulso. "A aspiração de secreções é invasiva, mas também o é e colocação de um stent coronário , o que muda? A competência para o fazer (tudo o que implica tomada de decisão…)"Comparar o incomparável – a aspiração gástrica com a colocação de um stent. Chama-se a isto erm.. qual é a palavra… Demagogia.

  4. Miguel Vicente:Pela mesma ordem de raciocínio o mesmo se aplica no Pré-Hospitalar: Tem milhares de enfermeiros no desemprego, ou seja já existe quem possa prestar o serviço de qualidade preconizado…Quanto aos TAE's concordo que tenham uma carreira, mas face à redundância de competências e ao facto de já existir mão de obra para esse mesmo "trabalho" não vejo qualquer vantagem nesse modelo. Caso existisse carência… aí esta solução fosse equacionada. Como actualmente estão as coisas… Não!Nurse: Oportunidade e não oportunismo…"Oportunidade é a possibilidade de o doente receber os cuidados que necessita de acordocom o tempo clinicamente aceitável para a sua condição" in: http://www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/06/Q1.pdfQuanto à questão de sermos acusados do mesmo… Já o somos há muito tempo e por toda a gente. Toda a gente o faz e não vejo qualquer prurido nisso… Temos de deixar de ver a "coisa" tal como ela era vista: Uma vez que nada disto está regulamentado sem margem para dúvidas…Se queremos que não nos usurpem competências temos de tê.las efectivamente e criar condições para tal… Temos de ser os profissionais de saúde mais oportunos, efectivos, adequados etc etc etc… para os utentes em cada situação…Esta situação coloca-se de forma diferente nas diferentes acusações de usurpação de funções: se por um lado na questão dos farmacêuticos e as vacinas; nos TAE's e o pré-hospitalar temos razão… Já o mesmo não podemos dizer em relação a muitas áreas dos técnicos de cardiopneumologia e fisioterapeutas… Quer pela falta de enfermeiros com formação na área, quer pelo não investimento das instituições (OE e Escolas) em fomar enfermeiros capacitados nessas áreas de conhecimento…Umas vezes tem-se razão, outras não… Mas se por acaso amanhã as coisas mudarem as razões também mudam… Não passo a ser mentiroso porque a cada ano que passa digo que tenho uma idade diferentes…

  5. Concordo com o que foi dito, mas não posso deixar de discordar com o assunto relativo ao "oportunismo".Caro Mauro G, é na base desse oportunismo que constantemente somos ameaçados por potenciais usurpadores de funções ao sabor por exemplo da necessidade de se apostar em mão de obra mais barato. Um exemplo disso é o caso TAE'2 e os mais recentemente criados (em fase de embrionagem) TEPH's. Se nós entendermos que devemos ser uns oportunistas também estes profissionais entendem isso mesmo. Outro exemplo de tentativa de usurpação passa pela a famosa circular que pretende garantir a exclusividade de administração de vacinas em farmácias. Ora cabe defender o que é nosso e não jogar no mesmo campo porque se não somos acusados do mesmo…

  6. Quero agradecer-lhe pela sua contribuição por esta via. Sigo com relativa regularidade o seu blog e agrada-me bastante o raciocínio lógico que emprega nos contextos situacionais que descreve.Contudo sobre este último post, e se possível, gostaria que aplicasse esta última conclusão à aquisição de competências por parte dos actuais TAE, no seguimento do Plano de Reestruturação de Recursos Humanos do INEM, no domínio da Pré Hospitalar. Especialmente nos pontos onde refere que o profissional mais oportuno deve prestar os cuidados adequados.Reitero que concordo consigo no que a este post diz respeito e, já agora, concordo com um upgrade de formação nos actuais TAE's, mas não com um upgrade de competências que, no meu ponto de vista, seria uma usurpação de competências da classe de Enfermagem, sem mais valias na relação custo-benefício.

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