O pré-hospitalar, mudança absurda ou prioritária?

Há vários problemas associados à publicação destes despachos (Despacho n.º 13794/2012 http://dre.pt/pdf2sdip/2012/10/206000000/3497334974.pdf e Despacho n.º 14041/2012 http://dre.pt/pdf2sdip/2012/10/209000000/3554435545.pdf , do ponto de vista do cidadão, do contribuinte e da Razão

Ponto 1: A aplicação cega de normas e protocolos, por pessoas não qualificadas devidamente para o efeito, sem uma formação adequada, baseia-se na infalibilidade das mesmas normas… ora não há nada mais controverso do que isso: Existem dezenas de estudos a apontar falhas neste processo de tomada de decisão… Todos dizem que o clínico responsável ( o profissional de saúde) deve ser alguém com experiência e sólida formação correndo-se o risco de não havendo juízo crítico suficiente, excepções não sejam contempladas e, como todos sabemos, são mais as excepções do que os casos de “livro” ao deparar-mo-nos com a situação “in loco

Alguns estudos que apoiam esta temática:

Potential harms to patients Clinical guidelines Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines

The greatest danger of flawed clinical guidelines is to patients. Recommendations that do not take due account of the evidence can result in suboptimal, ineffective, or harmful practices. Guidelines that are inflexible can harm by leaving insufficient room for clinicians to tailor care to patients’ personal circumstances and medical history. What is best for patients overall, as recommended in guidelines, may be inappropriate for individuals; blanket recommendations, rather than a menu of options or recommendations for shared decision making, ignore patients’ preferences.15 Thus the frequently touted benefit of clinical guidelines—more consistent practice patterns and reduced variation—may come at the expense of reducing individualised care for patients with special needs. Lay versions of guidelines, if improperly constructed and worded, may mislead or confuse patients and disrupt the doctor-patient relationship.”


Ponto 2: A triagem do CODU:

Existe algum sistema de triagem sequer  próximo do nível de evidência do sistema de triagem de Manchester ou do da Linha de saúde 24?
A triagem do INEM é auditada? Observa-se evidência científica na aplicação do sistema de triagem actual, além dos critérios de activação dos diferentes meios, SBV, SIV e VMER?
Pela minha experiência as SIV’s são pouco activadas e encontro disparidades flagrantes nas activações, por exemplo situações emergentes por SBV e situações ligeiras por VMER e ainda mais por SIV’s.
Na grande maioria dos países europeus o sistema é guiado por enfermeiros e na senda de outros sistemas de triagem em prática em Portugal, tem excelentes resultados, como é o caso da Triagem de Manchester e a linha de saúde 24 ( mesmo ambos longe da perfeição … são um bom ponto de partida)
Ver: “Registered nurses co-ordinate the overall pre-hospital EMS response using a criteria-based dispatch system” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15081176


Ponto 3: a evolução das necessidades da população

O trauma é insignificante face à casuística total do pré-hospitalar(PH), algo que é apontado como pecha na formação inicial do enfermeiro ( o mesmo é aplicável ao médico ou ao TAE que antes de ser TAE não é considerado tendo formação alguma ) sendo de muito maior relevância um maior enfoque nas necessidades do idoso, a grande maioria de casos no PH, onde estes utentes apontam como maior factor de satisfação a avaliação de outras necessidades que não fisicas, o que traduz uma vantagem competitiva dos enfermeiros, se falarmos doutras situações, a questão é a mesma, sendo que nestas a diferença é ainda maior: Ver este estudo quanto às vantagens de mudar a abordagem na assistência pré-hospitalar à população real e não à que se julga ser. Muitos idosos e pouco casos de “livro” de trauma “Caring assessment in the Swedish ambulance services relieves suffering and enables safe decisions” vhttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1755599X1000056X
Isto significa que estamos a projectar o sistema de emergência para uma realidade que não existe nem vai existir… face ao envelhecimento a população e pouco preparado para responder às necessidades da mesma.


Por outro lado, uma mudança no modelo de cuidados, dum modelo assemelhado ao franco-alemão para o anglo saxónica, vai ainda agravar mais as deficiências dos nossos serviços de urgência, já sobrelotados… Consultar vantagens e desvantagens dos diferentes modelos aqui e que apontam que no modelo anglosaxónico… mais doentes são levados para o serviço de urgência:

http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?DetailsID=37&type=fultext


Ponto 4: A falta de necessidade de um aumento de competências dos TAE’s 
Dado que por todo o mundo o surgimento dos “paramédicos” se deveu à falta de pessoal qualificado e ao não reconhecimento de necessidade de formação por parte dos profissionais de saúde(incluindo enfermeiros) nesta área, esta necessidade não se verifica em Portugal dado o excesso de enfermeiros face à oferta e dado que já temos prevista uma especialidade de Enfermagem aplicável ao efeito ( http://www.ordemenfermeiros.pt/legislacao/Documents/LegislacaoOE/Regulamento%20124_2011_CompetenciasEspecifEnfPessoaSituacaoCritica.pdf) .Com a implementação do MDP(Modelo de Desenvolvimento Profissional podem até surgir subespecialidades na área…
Por outro lado, uma aspiração antiga dos Médicos que é a criação da Especialidade de Medicina de Urgência ficará hipotecada…
Se a intenção é levar o Hospital ou a diferenciação até ao local então deve rentabilizar-se os recursos existentes…


Ponto 4.1: O Panorama das profissões da Saúde em Portugal é caótico, com sobreposição de funções, redundância de formação, resultando em mais de 30 títulos de profissionais de saúde, principalmente na área das tecnologias da saúde, para quê criar mais um meio de confusão quando no fundo deveria ser harmonizado? 
Como se requalifica profissionalmente alguém hiperespecializado, face às constantes mudanças da população… Como se fará uma reforma de saúde no futuro se só tivermos hiperespecialistas em cada área… imaginemos um mundo com técnicos do pré-hospitalar rural, urbano, técnicos de cuidados primários, técnicos de hemodiálise, técnicos de cuidados continuados, técnicos de paliativos, etc etc etc… como requalificar esta “gente” se as condições demográficas, sociais e económicas se alterarem?
Serão mais um factor de resistência à mudança por não terem outro remédio senão querer que as condições eventuais se mantenham… enquanto que um enfermeiro especialista em doente critico pode, após um período de integração bem mais pequeno, integrar um SU, Intensivos ou meio pré-hospitalar o mesmo se aplicando aos médicos…

Ponto 5: a real melhoria da assistência no Pré-hospitalar.

Face à pretensa intenção de colocar ambulâncias de “emergência médica” em SUP'( Serviços de Urgência Polivalentes) e SUMC ( Serviços de Urgência Médico-Cirúrgica) onde já existem VMER’s por exemplo, irá acontecer uma redundância, sobreposição e até confusão de meios, deixando aquilo que deveria ser a preocupação real, o garantir ao maior número de pessoas os melhores cuidados possíveis… 

Ora isto ganha ainda mais sentido quando pensamos que a maioria das situações ocorridas no Pré-Hospitalar são feitas por Bombeiros, onde a heterogeneidade é muita verificando-se que muitos nem têm o nível mais básico que é o de TAT( Tripulante de Ambulância de Transporte) quanto mais TAS( Tripulante de Ambulância de Socorro) ou pior ainda… quando nem sequer é dada formação a TODOS os Portugueses acerca de princípios básicos de primeiros socorros ou de suporte básico de vida ( a pessoa que mais provavelmente se encontrará junto de alguém em paragem cardiorespiratória será um familiar ou amigo e não um qualquer profissional de saúde ou alguém que tenha esta formação… por isso se vê qual deveria ser a prioridade e no entanto pretende-se que todos os espaços públicos tenham DAE…) 

Por isso, neste princípio utilitarista de garantir o melhor possível ao maior número deveria ser apostar na formação dos Portugueses em geral e nos que maior probabilidade terão de assistir no pré-hospitalar…

Com as medidas propostas… só se está a dar um passo desnecessário e a criar mais despesa desnecessária além de virtualmente ser ilegal por configurar usurpação de funções de enfermeiros, que até ver, se mostram disponíveis para actuar e não propriamente ser proteccionistas ( se não estivessem dispostos e também não quisessem deixar outros).

Em penúltimo lugar: uma reflexão acerca da posição da Ordem dos Médicos…
No despacho está considerado que a Ordem dos Médicos está a prever delegar “actos médicos”… Mas nunca vi em lado nenhum o que é um acto médico e quais são os actos médicos… é pela natureza e finalidade do mesmo acto?

 Se é por esse prisma, será apenas um exercício de epistemologia classificar qualquer acto na saúde como acto médico… mas também como acto de enfermagem… e nesse caso a Ordem dos Enfermeiros tem obrigatoriamente de ser ouvida.

Por outro lado Se consideram como actos médicos delegados, actos como administração de terapêutica , para não enumerar mais, numa greve de enfermeiros, estão estes “obrigados” a esse tipo de cuidados, uma vez que sendo “delegado” o responsável pela sua delegação deve ser o cumpridor da sua execução, ou seja o médico, caso outro profissional esteja ao abrigo dos cuidados mínimos? 


Isto é, dado que o médico delegou esse acto, se um enfermeiro está em greve e só está sujeito à prestação de cuidados minimos ( de enfermagem), então devem ser os médicos a executar as próprias prescrições.

Numa outra perspectiva é também interessante relembrar que a OM se tem oposto à assumpção de mais competências por parte dos enfermeiros, que até estão sujeitos a um código deontológico( e tudo que isso implica),à autorregulação , a um curso que confere licenciatura, além de terem especialidades ( e aqui cai uma grande avaliação geral errónea, que é pensar que todos os enfermeiros têm a mesma formação… quando há formações pós graduadas e especialidades) e não se opõem a esta medida que em última análise até compromete a aspiração de muitos dos seus membros a terem uma especialidade de Medicina de Urgência.

Por último uma palavra aos TAE’s. Como é óbvio nada me move nem me poderia mover contra este grupo de profissionais, que até à data mostraram estar empenhados no que fazem  e até considero que têm um papel importantíssimo e que muito respeito, mas por esse mesmo motivo não podem deixar de compreender os motivos de outros ( nomeadamente dos enfermeiros) quanto a estas propostas mudanças dado que está em jogo o melhor aproveitamento de recursos ( capacidade instalada), a existência de alternativas melhores no propósito de melhoria da qualidade da assistência pré-hospitalar ( mais formação à população em geral, formação mais nivelada por cima aos bombeiros e existência de recursos especializados como enfermeiros e formação adequada como especialidades na área do doente crítico por parte destes)…

A questão não é considerar ninguém mau e de desrespeitar o papel de ninguém dado que até à data, a área da Saúde tem sido bastante desdenhada em vários sectores e toda a ajuda é pouca… mas sim de prioridades, de custo benefício, de eficiência, de qualidade e acima de tudo… de Justiça

Espero que no final de todo este processo, todos os intervenientes sejam coerentes e que tomem as melhores decisões no respeito pela melhor qualidade dos cuidados de saúde dos Portugueses e rentabilizando os recursos que já sendo tão escassos devem ser aproveitados ao máximo… e que no final de contas sejam os Portugueses e a sua saúde as nossas principais preocupações e não o nosso umbigo ( os vários intervenientes na saúde).
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One thought on “O pré-hospitalar, mudança absurda ou prioritária?

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