Taxas de reinternamento: financiamento e medidas preventivas

Vou começar o texto ao contrário do habitual, para que possam ir consultando a bibliografia ao longo do texto:

Contratos-Programa 2013 – Metodologia para definição de preços e fixação de objectivos – Documento 1
Relatório Final do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar – Documento 2
A Problemática dos Reinternamentos: Análise Comparativa dos Serviços de Medicina das Duas Unidades do Centro Hospitalar do Alto Ave EPE – Documento 3

Na página 31 do Documento 1, podem consultar a tabela que determina a ponderação de cada item na atribuição de incentivos institucionais aos hospitais, pelo cumprimento dos respectivos Contratos-Programa. O incentivo representa 5% do valor global do respectivo Contrato-Programa. Vou destacar apenas o indicador que interessa para agora:
Percentagem de reinternamentos em 30 dias – 4%

Chegados aqui, duas questões:

  • Os reinternamentos são da exclusiva responsabilidade do hospital, ou também dos cuidados comunitários?
  • E se o reinternamento for noutro hospital, o hospital do primeiro internamento é penalizado?

Quanto à primeira questão, parece-me óbvio que a culpa pode ser de ambos. Mas mais do que isso, é da falta de articulação entre ambos e da falta de sistemas de informação que facilitem essa articulação. Mas, mesmo os meios existentes parecem não ser utilizados (e aí, por culpa do hospital), como podemos constatar nas páginas 9 e 10 do Documento 3:


“Ainda que na alta exista transferência de informação, verificou que a maioria da informação (carta de alta) se destinava só ao médico de família (70,3%). A informação para equipa (carta de alta), médico e enfermeiro correspondia a 29,4%, ou seja uma minoria.
E pergunto eu, de quem é a culpa? Pois, provavelmente dos enfermeiros…
No que diz respeito à segunda questão, mais uma vez se demonstra a falta que faz o Registo de Saúde Electrónico. Se uma pessoa teve alta antes da total recuperação é natural que fique insatisfeita com a qualidade do serviço e que se dirija a outro hospital caso necessite de ser reinternada. Como não há sistemas de informação e comunicação adequados, a unidade do primeiro internamento não poderá ser penalizada e parece que pode aplicar-se a máxima “quanto pior, melhor”.
Podem encontrar também algumas informações interessantes no Documento 2, no capítulo sobre “Parâmetros de Desempenho dos Hospitais – Qualidade dos Serviços Clínicos”, em vários dos critérios (a partir da página 330), não só os que dizem directamente respeito às taxas de reinternamento, mas também às taxas de infecção e reacções adversas à medicação.
Do Documento 3, há alguns excertos que gostaria de destacar, começando pelos que dizem mais directamente respeito ao papel do Enfermeiro:

Tomando em consideração os factores de risco apresentados na literatura, Boutwell & Hwu (2009) apresentam 4 grupos de intervenção para evitar reinternamentos, a saber.
1 – Cuidados de preparação e de apoio no momento de transição;

O autor subdivide este primeiro grupo, dado a sua complexidade:

a) Processos de preparação para a alta melhorados, onde o papel do enfermeiro é central, uma vez que acompanhou o doente durante o internamento e pode fazer a educação de forma gradual. Prepara o follow-up após a alta, orienta sobre medicação a tomar. Gere também a participação de outros elementos da equipa multidisciplinar. A comunicação entre a equipe e o doente é um factor essencial para facilitar o contacto doente/hospital. Segundo o autor, estas atitudes diminuíram os reinternamentos em 30%.
b) Seguimento pós alta. Os dados mostram que os reinternamentos são muito frequentes nos primeiros dias após a alta e que as visitas domiciliárias e multidisciplinares, prestação de cuidados no domicílio, contactos telefónicos, podem reduzir os reinternamentos em 25%.
c) Visitas domiciliárias.

d) Monitorização da situação à distância.

e) Cuidados de transição por enfermeiro de referência. Este elemento funciona como um treinador para o doente, envolvendo-o e preparando-o para a alta, motivando o doente para o auto-cuidado.

2 – Educação para a saúde melhorado e promoção do auto-cuidado, valorizando a importância da participação e responsabilização dos doentes.
3 – Equipas multidisciplinares com interacção mais eficaz e facilitada;

4 – Cuidados concentrados nos doentes em fim de vida, com o objectivo de investir em outro tipo de unidades de saúde com vista a obter resposta sem necessidade de internamento. (Páginas 7 e 8)

Ashton et al. (1995) concluem no seu estudo que 12% de 75% dos reinternamentos podem

ser prevenidos pela educação dos doentes, preparação da alta e prestação de cuidados

domiciliários. No mesmo estudo 55% dos doentes reinternados, tiveram problemas nos cuidados

durante o processo de internamento. (Página 8)

Destaco ainda aquele que me parece ser muitas vezes um problema:

Outro factor associado ao aumento das taxas de reinternamento prende-se com os incentivos perversos dos sistemas de financiamento. A utilização dos Grupos Diagnósticos Homogéneos (GDH) para o financiamento dos hospitais é um “indutor de eficiência” (Carvalho, 2010). No entanto, pode gerar preocupação com a qualidade dos cuidados prestados, motivada pela tentativa de redução do tempo de internamento, o que pode levar ao reinternamento. Adicionalmente outros factores como falta de investimento na preparação da alta hospitalar e falta de acompanhamento adequado do doente no domicílio, são tidos igualmente como factores que contribuem para as elevadas taxas de reinternamento (Araújo & Pontes, 2002). (Página 1)

Não digo que o financiamento por GDH não seja correcto (porque me parece ser), mas tem de haver mecanismos que evitem altas “à pressa” para poupar dinheiro, que depois se traduzam em reinternamentos. Em primeiro lugar, importa definir uma ponderação para este item no programa de incentivos institucionais que seja dissuasora, sem ser injusta. Em segundo lugar, importa criar sistemas de informação que permitam penalizar efectivamente quem é responsável pelos reinternamentos.
Por fim, alguns dados sobre a taxa de reinternamentos em Portugal e os custos dos reinternamento (neste caso, dados não referentes a Portugal):

Os reinternamentos são um dos focos de atenção, no sector dos cuidados de saúde, em particular no sector hospitalar, pela sua dimensão e consequente importância económica, assim como por serem tidos como um indicador da qualidade e da eficiência da prestação de cuidados de saúde. Em Portugal, segundo os indicadores de desempenho do SNS 2004-2006, cerca de 11,4% das altas hospitalares resultam em reinternamentos (considerando o período entre a alta e o reinternamento menor ou igual a 30 dias) (Ministério da Saúde, 2006).  (Página 3)
Uma elevada taxa de reinternamento tem sido frequentemente associada a elevados custos hospitalares. Mujtaba (2001) refere que 60% do orçamento dos hospitais é gasto em reinternamentos. O autor mostra que os custos com tratamentos em doentes reinternados (morbilidade e mortalidade) são tendencialmente mais elevados. (Página 3)


 
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